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介護保険　各種様式ダウンロード

更新日：2012年4月4日

介護保険関係の各種申請様式を掲載しています。

  1. 介護認定関係
  2. 住宅改修費関係
  3. 福祉用具購入費関係
  4. そのほか

１．介護認定関係

様式の種類 備考

ＰＤＦ形式

【内容】

新規・更新・区分変更の各申請区分共通（記載例はこちら）

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

ＰＤＦ形式

 

【内容】

ケアプラン作成事業所が決まり次第、名取市へ提出してください。

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

ＰＤＦ形式

【内容】

居宅サービス計画等作成事業者用

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

Ｗｏｒｄ形式

【内容】

認定調査委託事業所用

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

２．住宅改修費関係　申請様式

 

様式の種類 備考

PDF形式

Excel形式　

【提出の時期】

　事前申請

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

PDF形式

【提出の時期】　

工事・支払い完了後の申請

【印刷サイズ・色指定】

  • カラー印刷／白黒印刷　…　共に可
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

【記入上の注意】

  • 申請者は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
  • 「請求書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。
  • 振込口座はご家族などの口座でも構いませんが、別途「委任状」が必要となります。
  • 裏面の領収書添付欄の様式はアップロードしていません。裏面に貼り付ける必要はありませんので、添付書類として一緒にご提出ください。

PDF形式

Excel形式

【提出の時期】

工事・支払い完了後の申請

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

【記入上の注意】

  • 請求者は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
  • 「申請書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。
  • 振込口座はご家族などの口座でも構いませんが、別途「委任状」が必要となります。
  • 金額欄は実際に支払われる金額（自己負担分を除いた額）となります。誤記した場合は改めて請求書を作成する必要がありますのでご注意ください。（金額が不明な場合はお問い合わせください。）
委任状 14.96 kB

PDF形式

委任状 27.50 kB

Word形式

【提出の時期】

工事・支払い完了後の申請

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

【記入上の注意】

  • 住宅改修費を請求する本人以外の名義の口座に振り込みをしたいときのみ、こちらを提出します。（※福祉用具購入費の委任状と共通様式となっています）
  • 委任する人は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
  • 「申請書」「請求書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。

（持ち家用承諾書）　PDF形式

【提出の時期】

工事・支払い完了後の申請

※事前申請時の提出も可です。

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

【記入上の注意】

  • 改修する住宅の所有者と、住宅改修費を請求する本人が異なる場合はこちらを提出する必要があります。
  • 賃貸物件の場合は「住宅改修の承諾についてのお願い」を提出してください。
住宅改修の承諾についてのお願い 19.93 kB

(賃貸用承諾書）　PDF形式　

【提出の時期】

工事・支払い完了後の申請

※事前申請時の提出も可です。

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

【記入上の注意】

  • 改修する住宅が賃貸物件の場合はこちらを提出する必要があります。
  • 親族の持ち家に同居している人など（賃貸契約を行っていない）は「住宅改修の承諾書」を提出してください。

３．福祉用具購入費関係　申請様式

 

様式の種類 備考

PDF形式

【印刷サイズ・色指定】

  • カラー印刷／白黒印刷　…　共に可
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

【記入上の注意】

  • 申請者は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
  • 「請求書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。
  • 振込口座はご家族などの口座でも構いませんが、別途「委任状」が必要となります。
  • 裏面の領収書添付欄の様式はアップロードしていません。裏面に貼り付ける必要はありませんので、添付書類として一緒にご提出ください。

PDF形式

Excel形式

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

【記入上の注意】

  • 請求者は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
  • 「申請書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。
  • 振込口座はご家族などの口座でも構いませんが、別途「委任状」が必要となります。
  • 金額欄は実際に支払われる金額（自己負担分を除いた額）となります。誤記した場合は改めて請求書を作成する必要がありますのでご注意ください。（金額が不明な場合はお問い合わせください。）
委任状 14.96 kB

PDF形式

委任状 27.50 kB

Word形式

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可

【記入上の注意】

  • 福祉用具購入費を請求する本人以外の名義の口座に振り込みをしたいときのみ、こちらを提出します。（※住宅改修費の委任状との共通様式です）
  • 委任する人は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
  • 「申請書」「請求書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。

４．そのほかの申請様式

様式の種類 備考

●軽度者に係る福祉用具貸与に関する確認書

PDF形式

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可　

【記入上の注意】

  • 医師の所見については聞き取りでも構いませんが、診断書等がある場合は合わせて提出してください。
  • ケアプランの写し及びサービス担当者会議録の写しの添付は必須です。

 

様式の種類 備考

●介護保険被保険者証等再交付申請書

PDF形式

Excel形式

 

 

・介護保険負担限度額認定申請書（新規）

PDF形式

【印刷サイズ・色指定】

  • 白黒印刷
  • サイズ　…　A４縦型のみ可　

【記入上の注意】

  • 被保険者番号が不明な場合は空欄のまま提出しても構いません
  • 家族、ケアマネジャーなどによる代理申請も可能です。　　

・介護保険負担限度額認定申請書（更新）

PDF形式

〒981-1292 名取市増田字柳田80
部署名：介護長寿課
電話：022-384-2111