内容

新規・更新・区分変更の各申請区分共通

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可

内容

ケアプラン作成事業所が決まり次第、名取市へ提出してください。

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可

内容

認定調査委託事業所用

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可

提出の時期

　事前申請

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可

提出の時期

工事・支払い完了後の申請

印刷サイズ・色指定

• カラー印刷／白黒印刷　…　共に可
• サイズ　…　A４縦型のみ可

記入上の注意

• 申請者は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
• 振込口座はご家族などの口座でも構いませんが、別途「委任状」が必要となります。
• 裏面の領収書添付欄の様式はアップロードしていません。裏面に貼り付ける必要はありませんので、添付書類として一緒にご提出ください。

提出の時期

工事・支払い完了後の申請

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可

記入上の注意

• 住宅改修費を請求する本人以外の名義の口座に振り込みをしたいときのみ、こちらを提出します。（※福祉用具購入費の委任状と共通様式となっています）
• 委任する人は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
• 「申請書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。

提出の時期

工事・支払い完了後の申請

※事前申請時の提出も可です。

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可

記入上の注意

• 改修する住宅が賃貸物件の場合はこちらを提出する必要があります。
• 親族の持ち家に同居している人など（賃貸契約を行っていない）は「住宅改修の承諾書」を提出してください。

印刷サイズ・色指定

• カラー印刷／白黒印刷　…　共に可
• サイズ　…　A４縦型のみ可

記入上の注意

• 申請者は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
• 振込口座はご家族などの口座でも構いませんが、別途「委任状」が必要となります。
• 裏面の領収書添付欄の様式はアップロードしていません。裏面に貼り付ける必要はありませんので、添付書類として一緒にご提出ください。

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可

記入上の注意

• 福祉用具購入費を請求する本人以外の名義の口座に振り込みをしたいときのみ、こちらを提出します。（※住宅改修費の委任状との共通様式です）
• 委任する人は要介護（支援）認定を受けている本人となります。
• 「申請書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。

軽度者に係る福祉用具貸与に関する確認書

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可　

記入上の注意

• 医師の所見については聞き取りでも構いませんが、診断書等がある場合は合わせて提出してください。
• ケアプランの写し及びサービス担当者会議録の写しの添付は必須です。

介護保険被保険者証等再交付申請書

• 介護保険負担限度額認定申請書

PDF形式

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可　

記入上の注意

• 被保険者番号が不明な場合は空欄のまま提出しても構いません
• 家族、ケアマネジャーなどによる代理申請も可能です。　　

介護保険住所地特例施設連絡票

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ　…　A４縦型のみ可　

記入上の注意

被保険者が住所地特例施設に入所・退所した場合、速やかに連絡票の提出が必要です。

提出事業者は利用者の被保険者証を確認の上、記入してください。