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国民健康保険の給付について

このページでは、国民健康保険の自己負担割合や給付の条件などについてご案内します。

 

 ▶ 自己負担割合について(病院窓口で支払う一部負担金)

 ▶ 医療費が高額になったときの給付

  ▷ 高額療養費の支給・自己負担限度額

  ▷ 高額医療・高額介護合算療養費  

  ▷ 特定疾病の場合

  ▷ 入院したときの食事代

 ▶ 出産育児一時金

 ▶ 葬祭費

 ▶ 療養費の支給

   

給付を受けるには、医療機関等の窓口にて、「国民健康保険被保険者証」を提示するか電子的確認(※)を受ける必要があります。

※ 電子的確認とは、マイナンバーカードの保険証利用のことです。詳しくはこちらのページをご覧ください。

 

 

自己負担割合について(病院窓口で支払う一部負担金)

自己負担割合は年齢・所得によって変わります。

義務教育就学前 2割
義務教育就学後以上70歳未満 3割
75歳未満 一般、低所得者Ⅱ・Ⅰ 2割
現役並み所得者 3割

※ 70歳以上75歳未満の方には「高齢受給者証」が交付されます。受診の際には、医療機関等の窓口にて「国民健康保険被保険者証」と「高齢受給者証」を提示するか電子的確認を受けてください。75歳になると「後期高齢者医療制度」へ加入することとなります。

 

70 歳以上75歳未満の方の自己負担割合及び所得の判定基準
所得区分 自己負担割合
現役並み所得者 3割
一般 2割
低所得Ⅱ 2割
低所得Ⅰ 2割
判定基準について
  • 現役並み所得者
    • 70歳以上75歳未満の国保加入者のうち、1人でも一定の所得(住民税の課税所得が145万円)以上の方が同一世帯にいる方です。ただし、70歳以上75歳未満の国保加入者の収入の合計が一定未満(2人以上の場合520万円未満、1人の場合383万円未満)の場合、申請により所得区分が一般となります。
  • 一般
    • 現役並み所得者、低所得Ⅱ・Ⅰのいずれにもあてはまらない方。
  • 低所得Ⅱ
    • 同一世帯の世帯主および国保加入者全員が住民税非課税の方。(低所得Ⅰ以外の方)
  • 低所得Ⅰ
    • 同一世帯の世帯主および国保加入者全員が住民税非課税で、各所得が必要経費・控除を差し引いたときに0円となる方。(年金の所得は控除額を80万円として計算)

 

高額療養費の支給

医療費の一部負担金が自己負担限度額を超えた場合、超えた分が申請により支給されます。該当した場合、市からお知らせします。

事前に医療機関等の窓口にて「限度額適用認定証(・標準負担額減額認定証)」を提示するか電子的確認を受けると、限度額を超える分を窓口で支払う必要がなくなります。「限度額適用認定証(・標準負担額減額認定証)」の申請については保険年金課にご相談ください。

  

  • 70歳未満で、「ア」「イ」「ウ」「エ」の方、70~74歳で「現役並みⅠ」「現役並みⅡ」の方
      ・・・ 限度額適用認定証
  • 70歳未満で「オ」の方、70~74歳で「低所得Ⅱ」「低所得Ⅰ」の方
      ・・・ 限度額適用・標準負担額減額認定証
  • 70~74歳で「現役並みⅢ」「一般」の方
      ・・・ 高齢受給者証   ※ 限度額適用認定証の手続は不要です

 

 70歳未満の人の自己負担限度額
区分 所得要件(※) 3回目まで(12か月以内で) 4回目以降
901万円超 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
600万円超 901万円以下 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
210万円超 600万円以下 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
210万円以下(住民税非課税世帯を除く) 57,600円 44,400円
住民税非課税世帯 35,400円 24,600円

※ 国民健康保険税の所得割の算定基礎となる「基礎控除後の総所得金額等」のことです。

・暦月ごと(月の1日から末日まで)の受診について計算します。

・食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療行為は対象外です。

・2つ以上の医療機関等にかかった場合は、別々に計算します。

・同じ医療機関等でも、医科と歯科、外来と入院は別々に計算します。

・同一世帯で同月内に21,000円以上の自己負担限度額を2回以上支払った場合、それらを合算して限度額を超えた分が支給されます。

 

70~74歳の人の自己負担限度額

区分

 

所得要件

 

外来(個人単位)

 

外来+入院(世帯単位)

3回目まで(12か月以内で)

 

4回目以降

現役並み

所得者

現役並みⅢ  住民税課税所得690万円以上 252,600円+(医療費-842,000円)×1% 140,100円
 現役並みⅡ 住民税課税所得380万円以上 167,400円+(医療費-558,000円)×1% 93,000円
 現役並みⅠ 住民税課税所得145万円以上 80,100円+(医療費-267,000円)×1% 44,400円
一般

18,000円

【年間(8~7月)限度額】

144,000円

57,600円  44,400円
低所得Ⅱ 8,000円 24,600円
低所得Ⅰ 8,000円 15,000円

・暦月ごと(月の1日から末日まで)の受診について計算します。

・食事代、差額ベッド代、保険適用外の医療行為は対象外です。

・2つ以上の医療機関等にかかった場合も、金額にかかわらず合算。また、医科と歯科の区別なく合算します。

・70歳未満と70~74歳の方が同一世帯の場合には合算します。その場合、70~74歳の方の世帯単位の自己負担限度額に、70歳未満の方の21,000円以上の自己負担限度額を加えた額が、国保世帯全体の自己負担限度額(70歳未満の人の限度額まで)となります。

 

長期該当について

70歳未満で「オ」の方、70~74歳で「低所得Ⅱ」の方は、過去1年間の合計入院日数が90日を超えた場合(ただし「オ」「低所得Ⅱ」期間の入院のみ)、申請することで食事代が減額されます(長期該当)。入院期間がわかるもの(領収証など)、保険証、既に交付された限度額適用・標準負担額減額認定証をご用意の上、保険年金課窓口にて申請してください。

 

高額医療・高額介護合算療養費

高額医療・高額介護合算療養費制度について、詳しくはこちらのページをご覧ください。

 

特定疾病の場合

「人工透析が必要な慢性腎不全」・「血友病」・「血液製剤に起因するHIV」の特定疾病に係る診療を受ける場合は、医療機関等の窓口にて「特定疾病療養受療証」を提示するか電子的確認を受ければ、毎月の自己負担限度額が10,000円までとなります。ただし「上位所得世帯に区分される70歳未満の方」で「人工透析が必要な慢性腎不全の方」の毎月の自己負担限度額は月20,000円までとなります。「特定疾病療養受療証」の交付は保険年金課まで申請してください。

 

入院したときの食事代

医療費とは別に、入院したときの食事代は、以下の標準負担額を自己負担します。

 

入院時の食事代の標準負担額                                                     
所得区分 一食あたりの標準負担額
現役並み所得者・一般

460円

<小児慢性特定疾病児童等又は指定難病患者は260円>

低所得者Ⅱ(住民税非課税) 過去1年間の入院期間が90日以内 210円
過去1年間の入院期間が90日超 160円
低所得者Ⅰ 100円

※ 住民税非課税世帯に該当する方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要な場合がありますので、保険年金課までご相談ください。

 

療養病床に入院する場合(65歳以上の方)

65歳以上の方で療養病床に入院する場合は、入院時生活療養費(食費と居住費)を負担することになります。
ただし指定難病患者の方は、食材料費相当のみの負担となります。
詳しくは入院している病院にお問い合わせください。

 

療養病床に入院したときの入院時生活療養費(標準負担額)

 

入院の必要性の低い方
所得区分 一食あたりの食費 一日あたりの居住費
現役並み所得者・一般   入院時生活療養費(1)を算定する保険医療機関に入院の場合   460円 370円
入院時生活療養費(2)を算定する保険医療機関に入院の場合   420円
低所得者Ⅱ(住民税非課税) 210円
低所得者Ⅰ 130円

※ 低所得者Ⅱ・Ⅰに該当する方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要な場合がありますので、保険年金課までご相談ください。

 

入院の必要性の高い方
所得区分 一食あたりの食費 一日あたりの居住費
現役並み所得者・一般   入院時生活療養費(1)を算定する保険医療機関に入院の場合   460円 370円
入院時生活療養費(2)を算定する保険医療機関に入院の場合   420円
低所得者Ⅱ(住民税非課税) 過去1年間の入院期間が90日以内 210円
過去1年間の入院期間が90日超 160円
低所得者Ⅰ 130円

※ 低所得者Ⅱ・Ⅰに該当する方は「限度額適用・標準負担額減額認定証」が必要な場合がありますので、保険年金課までご相談ください。

 

出産育児一時金

国民健康保険に加入している方が出産したとき、一児につき、原則42万円(産科医療保障制度に未加入の分娩機関で出産した場合は40万4千円)が支給されます。(出産者本人が働いていた時の社会保険から脱退して6ヶ月以内の方は、社会保険から出産育児一時金を受けられる場合があります。)

 

直接支払制度
  • かかった出産費用に出産費用一時金を充てることができるよう、原則として保険者(名取市)から一時金を分娩機関に直接支払います。
  • 一時金の金額の範囲内で、まとまった出産費用を事前に用意しなくてもよくなることで、安心して出産を迎えていただくのが目的です。
直接支払制度を利用するには

被保険者(世帯主)と分娩機関の間で、制度を利用する旨の合意文書により契約をしていただくようになります。契約についての詳細は出産する分娩機関等にお問い合わせください。

※ 出産費用が、支払われる一時金の額を超える場合、超えた額は自己負担となります。
※ 出産費用が、支払われる一時金の額が満たない場合、保険者から差額が支給されます。該当した場合、市からお知らせします。請求には、直接支払制度を使用する旨の合 意文書および分娩費用の領収・明細書(どちらも医療機関にて交付)が必要です。

 

※ 直接支払制度を希望しない場合や海外出産の場合などは、退院時に出産費用全額を支払い、出生届提出時に請求を行ってください。

  

詳しくは保険年金課までお問い合わせください。

 

葬祭費

国保に加入している方が亡くなられたとき、葬祭を行った喪主の方に5万円が支給されます。

申請に必要なもの
  • 亡くなられた方の被保険者証
  • 喪主の方の印鑑(朱肉印を使うもの)
  • 喪主の方の預金通帳
  • 葬祭を行ったことがわかるもの(葬祭礼状や葬儀の日程表など喪主の方の氏名が確認できるもの)

 

療養費の支給

下記のような場合、いったん全額負担となりますが、その後申請をして認められると自己負担分を除いた額が支給されます。詳しくは、保険年金課までお問い合わせください。

  • 急病などやむを得ない事情で保険証をもたずに医療機関にて診療を受けたとき
  • 医師が治療上必要と認めたコルセットなどの補装具代を支払ったとき
  • 医師が必要と認めたはり・きゅう・マッサージなどの施術を受けたとき
  • 骨折や捻挫などで国保を扱っていない柔道整復師の施術を受けたとき
  • 医師が必要と認めた輸血した生血代を支払ったとき
  • 海外旅行中に現地の病院で診療を受けたとき(保険診療の範囲内のものに限る)
  • 医師の指示により重病人の入院や転院などに移送に費用がかかったとき(※この場合は全額支給)

 

 柔道整復師(整骨院・接骨院)のかかり方 

柔道整復師(整骨院・接骨院)にかかる場合、名取市国保から療養費としてその一部が支払われます。しかし、柔道整復師による治療には、健康保険の対象となる場合と、ならない場合があります。 

1 健康保険の対象となる場合

      急性などの外傷性の打撲・捻挫・および挫傷(肉離れなど)・骨折・脱臼

     ※ 骨折・脱臼については医師の同意が必要です。(応急処置を除く) 

2 健康保険の対象とならない場合
  • 単なる肩こり、筋肉疲労
  • 慰安目的のあん摩・マッサージの利用
  • 病気(神経痛・リウマチ・五十肩・関節炎・ヘルニアなど)からくる痛み・こり
  • 脳疾患後遺症などの慢性病
  • 過去の交通事故等による後遺症
  • 症状の改善の見られない長期の治療
  •  医師の同意のない骨折や脱臼の治療(応急処置を除く)
  •  仕事中や通勤途上におきた負傷 
3 柔道整復師にかかる場合の注意事項 

  ○負傷の原因を正しく伝えましょう

   何が原因で負傷したのかをきちんと話しましょう。外傷性の負傷でない場合や、負傷原因が労働災害に該当する場合又は、通勤途上に負った負傷は健康保険は使えません。また、交通事故等による第三者行為に該当する場合は保険年金課へ連絡をしてください(詳しくはこちらのページをご覧ください)。

  ○療養費支給申請書の内容をよく確認し、 必ず自分で記入または捺印しましょう。

  「療養費支給申請書」は、受療者が柔道整復師に委任をし、本人に代わって治療費を名取市国保に請求し支払いを受けるために必要な書類です。委任欄に記入する場合は、傷病名・日数・金額をよく確認しましょう。 白紙の用紙にサインをしたり、印鑑を渡してしまうのは、間違いにつながる恐れがありますので注意してください。

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担当係     : 国民健康保険係
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