様式第１号（甲）

（変更）

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　令和　　　年　　　月　　　日
　
　名取市長　　あて
                                                  〒　　－
　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請者　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　－　　　－　　　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　住　所
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　名
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　　－　　　－　　　　

別紙のとおり、公共物管理条例第４条の許可を申請いたします。

※変更前許可番号　令和　　年　　月　　　日　名取市（公使）指令第　　　号

　備　考　１．本書１部、写１部提出するものとする。
　　　　　２．申請者が法人である場合において、氏名はその法人の名称及び代表者の
　　　　　　氏名を記載すること。
様式第１号（乙の１）

（変更）

　１　

　２　使用の目的及び方法

　３　使　用　の　場　所

　　　　　名取市　　　　  　　　　字　　　　　　　　　　番地先

  ４　
　　　変更前　　　　　　平方米（長さ　　　　米、巾　　　　米）
　　　変更後　　　　　　平方米（長さ　　　　米、巾　　　　米）

　５　
　　　変更前　　　　　　　　　　　　　　　変更後
令和　　年　　月　　日から　　　　　令和　　年　　月　　日から
　　　令和　　年　　月　　日まで　　　間　令和　　年　　月　　日まで　　　間

　６　工　　事　　期　　間
　　　変更前　　　　　　　　　　　　　　　変更後
令和　　年　　月　　日から　　　　　令和　　年　　月　　日から
　　　令和　　年　　月　　日まで　　　間　令和　　年　　月　　日まで　　　間

　７　
　　　　位　置　図、　　公　図　（写）、　　実　測　平　面　図
　　　　　　利害関係者の同意書

備考　１．位置図は、市販のもの又は明確なものとする。
　　　２．公図（写）は、法務局備付けの写であり隣接地番、地目、所有者名等を記載す　　　　　ること。
　　　３．丈量図の縮尺は３００分の１とすること。面積の算出は三斜計算によること。