特定施設設置届出様式

必要な書類をダウンロードしてご利用ください。

計画時提出

事業排水の水質管理協議書

事業排水の水質管理協議書[Wordファイル／31KB]​

事業排水の水質管理協議書[PDFファイル／58KB]​

特定施設設置届出書<様式第六＞

特定施設設置届出書<様式第六＞[Wordファイル／43KB]​

特定施設設置届出書<様式第六＞[PDFファイル／182KB]

特定施設の構造等に関する届出書

• 位置図（事業場の所在が分かるもの）
• 別紙（1）　特定施設の構造
• 別紙（2）　特定施設の使用方法
• 別紙（3）　汚水の処理方法
• 別紙（4）　下水の量及び水質
• 別紙（5）　用水及び排水の系統

特定施設の構造等に関する届出書[Wordファイル／346KB]​

特定施設の構造等に関する届出書[PDFファイル／693KB]​

• 添付図－1
• 添付図－2
  特定施設設備及び除害施設設備の仕様

事業場の平面図[Wordファイル／38KB]​

事業場の平面図[PDFファイル／17KB]​

特定施設の構造等変更届出書＜様式第八＞（構造、使用方法、汚水等の処理方法、排水系統を変更する場合）

特定施設の構造等変更届出書＜様式第八＞​[Wordファイル／335KB]

特定施設の構造等変更届出書＜様式第八＞[PDFファイル／569KB]​

注意事項

「特定施設設置届出書」および「特定施設の構造等変更届出書」は、市より宮城県あて提出することとなっており、その際に県の審査を受けることから、設置届出書及び添付書類は3部必要です。
特に、別紙（1）、別紙（5）、添付図等はわかりやすく作成してください。

期間短縮願

期間短縮願​[Wordファイル／39KB]

期間短縮願​[PDFファイル／107KB]

 ※下水道法により届出が受理された日から60日を経過した後でなければ工事着手が出来ない規定から、その前に工事着手を希望する場合は願書の提出が必要です。

変更・廃止時提出

氏名変更等届出書＜様式第十＞（氏名、名称、住所、所在地を変更する場合）

氏名変更等届出書＜様式第十＞[Wordファイル／39KB]​

氏名変更等届出書＜様式第十＞[PDFファイル／179KB]​

　※変更後、30日以内の提出が必要です。

特定施設使用廃止届出書＜様式第十一＞（施設の使用を廃止する場合）

特定施設使用廃止届出書＜様式第十一＞[Wordファイル／40KB]​

特定施設使用廃止届出書＜様式第十一＞​[PDFファイル／112KB]

　※廃止後、30日以内の提出が必要です。

承継届出書＜様式第十二＞（届出者の地位を承継する場合）

承継届出書＜様式第十二＞[Wordファイル／43KB]

承継届出書＜様式第十二＞[PDFファイル／182KB]

　※承継後、30日以内の提出が必要です。

工事完了時提出

特定施設工事完了届

特定施設工事完了届[Wordファイル／41KB]​

特定施設工事完了届[PDFファイル／149KB]​

水質管理責任者（変更）届

水質管理責任者（変更）届[Wordファイル／36KB]​

水質管理責任者（変更）届[PDFファイル／60KB]​

　※完成検査については、特定施設工事等完了届出提出後、排水設備工事の検査と合わせて実施します。

公共下水道使用開始（変更）届＜様式第五＞

公共下水道使用開始（変更）届＜様式第五＞[Wordファイル／39KB]​

公共下水道使用開始（変更）届＜様式第五＞[PDFファイル／108KB]​

　※公共下水道使用開始前に届出が必要です。

特定施設使用届出書＜様式第七＞（下記の条件に当てはまる場合のみ、提出が必要）

特定施設使用届出書＜様式第七＞[Wordファイル／44KB]​

特定施設使用届出書＜様式第七＞[PDFファイル／188KB]​

　※下水道法第12条の3第2項、第3項に基づき、既存の施設が新たに特定施設に指定された場合や、浄化槽から公共下水の使用への変更などの既に特定施設を設置している方が公共下水道を使用することとなった場合に必要な書類です。書類の届け出は、公共下水道を使用することになった日から30日以内の提出が必要です。