介護保険　各種申請及び各種様式ダウンロード

居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／862KB]
居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／17KB]

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [PDFファイル／1.15MB]

介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書 [Excelファイル／17KB]

内容

ケアプラン作成事業所が決まり次第、名取市へ提出してください。

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

※指定介護予防支援事業所用の介護予防サービス計画・居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書の様式についてはお問合せください。

内容

認定調査委託事業所用

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

提出の時期

事前申請

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

提出の時期

工事・支払い完了後の申請

印刷サイズ・色指定

• カラー印刷/白黒印刷…共に可
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

申請者は要介護（要支援）認定を受けている本人となります。

振込口座はご家族などの口座でも構いませんが、別途「委任状」が必要となります。

裏面の領収書添付欄の様式はアップロードしていません。裏面に貼り付ける必要はありませんので、添付書類として一緒にご提出ください。

提出の時期

工事・支払い完了後の申請

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

• 住宅改修費を請求する本人以外の名義の口座に振り込みをしたいときのみ、こちらを提出します。（※福祉用具購入費の委任状と共通様式となっています）
• 委任する人は要介護（要支援）認定を受けている本人となります。
• 「申請書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。

住宅改修の承諾についてのお願い(賃貸用承諾書）[PDFファイル／19KB]

提出の時期

工事・支払い完了後の申請

※事前申請時の提出も可です。

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

• 改修する住宅が賃貸物件の場合はこちらを提出する必要があります。
• 親族の持ち家に同居している人など（賃貸契約を行っていない）は「住宅改修の承諾書」を提出してください。

福祉用具購入費支給申請書[PDFファイル／295KB]

印刷サイズ・色指定

• カラー印刷/白黒印刷…共に可
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

申請者は要介護（要支援）認定を受けている本人となります。

振込口座はご家族などの口座でも構いませんが、別途「委任状」が必要となります。

裏面の領収書添付欄の様式はアップロードしていません。裏面に貼り付ける必要はありませんので、添付書類として一緒にご提出ください。

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

• 福祉用具購入費を請求する本人以外の名義の口座に振り込みをしたいときのみ、こちらを提出します。（※住宅改修費の委任状との共通様式です）
• 委任する人は要介護（要支援）認定を受けている本人となります。
• 「申請書」に押印した印鑑と同じものをご使用ください。

軽度者に係る福祉用具貸与に関する確認書

軽度者に係る福祉用具貸与に関する確認申請書[PDFファイル／88KB]

軽度者に係る福祉用具貸与に関する確認申請書[Excelファイル／18KB]

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

• 医師の所見については聞き取りでも構いませんが、診断書等がある場合は合わせて提出してください。
• ケアプランの写し及びサービス担当者会議録の写しの添付は必須です。

介護保険被保険者証等再交付申請書

介護保険被保険者等再交付申請書[Excelファイル／11KB]

委任状[Wordファイル／32KB]

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

• 被保険者番号が不明な場合は空欄のまま提出しても構いません
• 家族、ケアマネジャーなどによる代理申請も可能です。

介護保険負担限度額認定申請書

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

• 被保険者番号が不明な場合は空欄のまま提出しても構いません
• 家族、ケアマネジャーなどによる代理申請も可能です。

介護保険住所地特例施設連絡票

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

被保険者が住所地特例施設に入所・退所した場合、速やかに連絡票の提出が必要です。

提出事業者は利用者の被保険者証を確認の上、記入してください。

特別養護老人ホーム特例入所に関する意見照会書

印刷サイズ・色指定

• 白黒印刷
• サイズ…A4縦型のみ可

記入上の注意

• 要介護1または要介護2の被保険者が特別養護老人ホームに特例的に入所する場合、または、入所中の被保険者が更新・区分変更申請によって要介護1または要介護2となった場合には、事前にお問い合わせください。
• あわせて、入所検討委員会開催前に市へ意見照会書、入所申込書、入所希望者調書をご提出ください。
• 意見照会を受け、10日以内に市から特例入所について意見を回答いたします。
• 入所検討委員会開催後に、決定事項について市にご報告願います。（会議議事録等）